D1.2. 4.BẢNG KIỂM HƯỚNG DẪN THƯC HIỆN CTCLBV NĂM 2019

BẢNG KIỂM HƯỚNG DẪN THỰC HIỆN

BỘ TIÊU CHÍ CHẤT LƯỢNG BỆNH VIỆN NĂM 2019

Mã số	Tiêu chí	Điểm đạt năm 2018	Điểm kế hoạch năm 2019	Hướng dẫn thực hiện	Người thực hiện	Thời gian thực hiện	Đã thực hiện	Chưa thực hiện	Lý do
A	PHẦN A. HƯỚNG ĐẾN NGƯỜI BỆNH (19)
A1	A1. Chỉ dẫn, đón tiếp, hướng dẫn, cấp cứu người bệnh (6)
A1.1	Người bệnh được chỉ dẫn rõ ràng, đón tiếp và hướng dẫn cụ thể	5	5	Làm lại vạch hướng dẫn cận lâm sàng	Mỹ Minh An	Qúy II/2019


A1.2	Người bệnh được chờ đợi trong phòng đầy đủ tiện nghi và được vận chuyển phù hợp với tình trạng bệnh tật	4	4	Lập Kế hoạch khảo sát bổ sung ghế ngồi chờ, phương tiện truyền thông kịp thời	Bs Thoa ĐD Thủy	Qúy I/2019
A1.2		4	4		Bs Thoa ĐD Thủy	Qúy I/2019
A1.3	Bệnh viện tiến hành cải tiến quy trình khám bệnh, đáp ứng sự hài lòng người bệnh	3	3	Hoàn tất hồ sơ đầy đủ ở mức 3	Bs Thoa ĐD Thủy	Qúy I/2019
A1.4	Bệnh viện bảo đảm các điều kiện cấp cứu người bệnh kịp thời	3	3	Hoàn tất hồ sơ đầy đủ ở mức 3	Bs Nhiên Đd Vy	Trong năm
A1.5	Người bệnh được làm các thủ tục, khám bệnh, thanh toán... theo đúng thứ tự bảo đảm tính công bằng và mức ưu tiên	3	3	Hoàn tất hồ sơ đầy đủ ở mức 3	Bs Thoa ĐD Thủy	Qúy I/2019
A1.6	Người bệnh được hướng dẫn và bố trí làm xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, thăm dò chức năng theo trình tự thuận tiện	3	3	Hoàn tất hồ sơ đầy đủ ở mức 3	Bs Chung Anh Lê	Qúy I/2019
A2	A2. Điều kiện cơ sở vật chất phục vụ người bệnh (5)
A2.1	Người bệnh điều trị nội trú được nằm một người một giường	4	4	Người bệnh được nằm mỗi người 1 giường. Bổ sung giường Khoa Nội, Khoa Nhiễm, Khoa Nhi Có buồng bệnh nam/ nữ riêng biệt	Bs Đức Bs Hương Trưởng phó khoa ĐD trưởng khoa	Qúy I/2019
A2.2	Người bệnh được sử dụng buồng vệ sinh sạch sẽ và đầy đủ các phương tiện	4	4	Buồng vệ sinh được trang bị vòi rữa, Xà phòng. Sủa chữa chống thấm dột Nhà vệ sinh	Bs Đức Bs Hương Trưởng phó khoa ĐD trưởng khoa	Qúy I/2019
A2.3	Người bệnh được cung cấp vật dụng cá nhân đầy đủ, sạch sẽ, chất lượng tốt	3	3	Quần áo bệnh nhân có nhiều kích cỡ khác nhau, thay hàng ngày hoặc cách ngày.. Drap, gối, đệm thay hàng tuần. Bổ sung Quần áo bệnh nhân	Bs Đức Bs Hương Trưởng phó khoa ĐD trưởng khoa	Qúy I/2019
A2.4	Người bệnh được hưởng các tiện nghi bảo đảm sức khỏe, nâng cao thể trạng và tâm lý	3	3	Hoàn thiện Hồ sơ ở mức 3	Bs Đức Bs Hương Trưởng phó khoa ĐD trưởng khoa	Qúy I/2019
A2.5	Người khuyết tật được tiếp cận với các khoa/phòng, phương tiện và dịch vụ khám, chữa bệnh trong bệnh viện	4	4	Hoàn thiện Hồ sơ ở mức 4	Minh	Qúy I/2019
A3	A3. Môi trường chăm sóc người bệnh (2)
A3.1	Người bệnh được điều trị trong môi trường, cảnh quan xanh, sạch, đẹp	5	5	Vệ sinh nội ngoại cảnh sạch sẽ, thoáng mát	Ds Nguyên	Trong năm
A3.2	Người bệnh được khám và điều trị trong khoa/phòng gọn gàng, ngăn nắp	3	4	Mỗi giường được trang bị 01 tủ đầu giường 04 khoa được trang bị 1 tủ giữ đồ cho ngươi bệnh có khóa tại các khoa lâm sàng	Lãnh đạo BS Hương Đd Trâm Trưởng phó khoa, phòng ĐD trưởng khoa	Qúy I/2019
A4	A4. Quyền và lợi ích của người bệnh (6)
A4.1	Người bệnh được cung cấp thông tin và tham gia vào quá trình điều trị	4	4	Hoàn tất hồ sơ đầy đủ mức 4	Trưởng phó khoa Điều dưỡng trưởng khoa	Trong năm
A4.2	Người bệnh được tôn trọng quyền riêng tư cá nhân	4	4	Hoàn tất hồ sơ đầy đủ	Trưởng phó khoa, phòng ĐD trưởng khoa	Trong năm
A4.3	Người bệnh được nộp viện phí thuận tiện, công khai, minh bạch, chính xác	4	4	Đăng tải giá dịch vụ lên trang web đơn vị	CN Vi	Trong năm
A4.4	Người bệnh được hưởng lợi từ chủ trương xã hội hóa y tế	0	0	Không thực hiện tiêu chí này
A4.5	Người bệnh có ý kiến phàn nàn, thắc mắc hoặc khen ngợi được bệnh viện tiếp nhận, phản hồi, giải quyết kịp thời	4	4	Báo cáo phân tích và giải đáp ý kiến người bệnh Xây dựng trang web CLB người bệnh để lấy ý kiến	BS Hương Ds Diễm ĐD Trâm CN Tuấn	Trong năm
A4.6	Bệnh viện thực hiện khảo sát, đánh giá sự hài lòng người bệnh và tiến hành các biện pháp can thiệp	4	4	Quyết định thành lập Tổ khảo sát hài lòng người bệnh Tổng hợp, phân tích, so sánh giữa các khoa Lập kế hoạch cải tiến dựa theo kết quả phân tích	BS Hương NHS Lệ Ds Diễm ĐD Trâm	1 quý/lần
A4.6		4	4	Khảo sát hài lòng người bệnh ngoại trú	ĐD Thủy Bộ phận " Tiếp sức người bệnh"	1 quý/lần
B	PHẦN B. PHÁT TRIỂN NGUỒN NHÂN LỰC BỆNH VIỆN (14)
B1	B1. Số lượng và cơ cấu nhân lực bệnh viện (3)
B1.1	Xây dựng kế hoạch phát triển nhân lực bệnh viện	4	4	Xây dựng và triển khai thực hiện Kế hoạch Phát triển nguồn nhân lực. Đạt được ít nhất 90% chỉ số theo Kế hoạch phát triển nguồn nhân lực.	Ds Diễm	Qúy I/2019
B1.2	Bảo đảm và duy trì ổn định số lượng nhân lực bệnh viện	3	3	Không có nhân viên y tế trực đêm với tần suất trong vòng 3 ngày/lần	Ds Diễm	Trong năm
B1.3	Bảo đảm cơ cấu chức danh nghề nghiệp của nhân lực bệnh viện	3	3	Hoàn tất Hồ sơ mức 3	Ds Diễm	Trong năm
B2	B2. Chất lượng nguồn nhân lực (3)
B2.1	Nhân viên y tế được đào tạo và phát triển kỹ năng nghề nghiệp	4	4	Lập kế hoạch Tổ chức Hội thi tay nghề giỏi	NHS Lệ Ds Diễm Đd Trâm	Tháng 4,5/2019
B2.2	Nhân viên y tế được nâng cao kỹ năng ứng xử, giao tiếp, y đức	4	4	LKH Tập huấn kỹ năng giao tiếp ứng xử Tổ chức Hội thi lồng ghép thi tay nghề giỏi	Ds Diễm	Tháng 4,5/2019
B2.3	Bệnh viện duy trì và phát triển bền vững chất lượng nguồn nhân lực	4	4	Hoàn tất Hồ sơ đầy đủ ở mức 4	Ds Diễm	Trong năm
B3	B3. Chế độ đãi ngộ và điều kiện, môi trường làm việc (4)
B3.1	Bảo đảm chính sách tiền lương, chế độ đãi ngộ của nhân viên y tế	3	3	Hoàn tất Hồ sơ đầy đủ ở mức 3	Ds Diễm	Trong năm
B3.2	Bảo đảm điều kiện làm việc, vệ sinh lao động cho nhân viên y tế	4	4	LKH Tập huấn về vệ sinh an toàn thực phẩm	Ban giám đốc CN Nhung Ds Diễm	Qúy I,II/2019
B3.2		4	4	LKH trang bị BHLĐ cho toàn thể NVYT	Ban giám đốc CN Nhung Ds Diễm	Qúy I,II/2019
B3.3	Sức khỏe, đời sống tinh thần của nhân viên y tế được quan tâm và cải thiện	4	4	LKH khám sức khỏe định kỳ. Xây dựng sân tập cầu lông, bóng bàn Lập kế hoạch Tổ chức Hội thi nhân dịp 20/10	Ds Diễm CN Nguyên Ds Nguyên	Qúy III/2019
B3.4	Tạo dựng môi trường làm việc tích cực cho nhân viên y tế	4	4	Bổ sung đầu sách Thư viện Cập nhật bổ sung quy định, quy trình bổ nhiệm Khảo sát hài lòng NVYT và LKH can thiệp	Ds Diễm CN Dương ĐD Trâm	Hàng quý
B4	B4. Lãnh đạo bệnh viện (4)
B4.1	Xây dựng kế hoạch, quy hoạch, chiến lược phát triển bệnh viện và công bố công khai	3	4	Xây dựng Kế hoạch phát triển tổng thể Bệnh viện Định kỳ 6 tháng đánh giá kết quả thực hiện	Ban giám đốc Ds Diễm Đd Trâm	Tháng 1/2019 Đánh giá 6 tháng/lần
B4.2	Triển khai văn bản của các cấp quản lý	4	4	Áp dụng phần mềm chuyên dụng quản lý văn bản điện tử Rà soát, Kiểm tra việc phổ biến văn bản và triển khai thực hiện văn bản chỉ đạo lồng ghép kiểm tra tháng BV Áp dụng kết quả đánh giá để cải tiến chất lượng Bệnh viện	Ds Diễm CN Dương Đd Trâm	Trong năm
B4.3	Bảo đảm chất lượng nguồn nhân lực quản lý bệnh viện	3	3	Hoàn tất Hồ sơ đầy đủ	Ds Diễm	Trong năm
B4.4	Bồi dưỡng, phát triển đội ngũ lãnh đạo và quản lý kế cận	5	5	Hoàn tất Hồ sơ đầy đủ	Ds Diễm	Trong năm
C	PHẦN C. trang cá độ bóng đá (35)
C1	C1. An ninh, trật tự và an toàn cháy nổ (2)
C1.1	Bảo đảm an ninh, trật tự bệnh viện	4	4	Xây dựng Phương án, kế hoạch bảo vệ Quyết định Thành lập đội an ninh phản ứng nhanh có diễn tập 1 lần/năm.	CN Dương Minh An Mỹ	Qúy I/2019
C1.1	Bảo đảm an ninh, trật tự bệnh viện	4	4	Khoa Cấp cứu được trang bị hệ thống cửa cửa chắc chắn và có hình thức kiểm soát hạn chế người bệnh và người nhà ra vào tự do	CN Dương Minh An Mỹ	Qúy I/2019
C1.2	Bảo đảm an toàn điện và phòng chống cháy nổ	4	4	Xây dựng phương án phòng chống cháy nổ, sơ tán thoát nạn, cứu người, trang thiết bị y tế, tài sản và chống lây lan	CN Dương Mỹ Minh An	Qúy II/2019

				Diễn tập Phòng cháy chữa cháy trên quy mô toàn Bệnh viện
C2	C2. Quản lý hồ sơ bệnh án (2)
C2.1	Hồ sơ bệnh án được lập đầy đủ, chính xác, khoa học	4	4	Quy định kiểm tra ngẫu nhiên HSBA và nhập mã ICD10 Xây dựng bảng kiểm kiểm tra HSBA Đánh giá tỷ lệ nhập sai HSBA, các lỗi thường gặp , nguyên nhân và giải pháp	NHS Giang ĐD Trâm	Qúy I/2019
C2.2	Hồ sơ bệnh án được quản lý chặt chẽ, đầy đủ, khoa học	3	3	Hoàn tất Hồ sơ đầy đủ mức 3	NHS Giang	Trong năm
C3	C3. Ứng dụng công nghệ thông tin (2) (điểm x2)
C3.1	Quản lý tốt cơ sở dữ liệu và thông tin y tế	3	3	Hoàn tất Hồ sơ đầy đủ mức 3	CN Tuấn	Trong năm
C3.2	Thực hiện các giải pháp ứng dụng công nghệ thông tin trong quản lý và hoạt động chuyên môn	3	3	Hoàn tất Hồ sơ đầy đủ mức 3	CN Tuấn	Trong năm
C4	C4. Phòng ngừa và kiểm soát nhiễm khuẩn (6)
C4.1	Thiết lập và hoàn thiện hệ thống kiểm soát nhiễm khuẩn	3	3	Hoàn tất Hồ sơ đầy đủ mức 3	Ban giám đốc CN Thảo	Qúy I/2019
C4.2	Xây dựng và hướng dẫn nhân viên y tế thực hiện các quy trình kiểm soát nhiễm khuẩn trong bệnh viện	3	4	LKH Tập huấn QTCM Kiểm soát nhiễm khuẩn Giám sát thực hiện Quy trình và Hướng dẫn phòng ngừa KSNK trong BV	CN Thảo	Qúy I/2019
C4.3	Triển khai chương trình và giám sát tuân thủ rửa tay	4	4	Khảo sát đánh giá việc thực hiện vệ sinh tay của nhân viên các khoa/phòng trong Bệnh viện	CN Thảo	Qúy I/2019
C4.4	Đánh giá, giám sát và triển khai kiểm soát nhiễm khuẩn trong bệnh viện	2	3	Thực hiện Tiêm phòng chủ động cho NVYT có nguy cơ cao, phòng chống dịch bệnh theo mùa hoặc theo mô hình bệnh tật của BV	CN Thảo	Qúy II/2019
C4.5	Chất thải rắn bệnh viện được quản lý chặt chẽ, xử lý an toàn và tuân thủ theo đúng quy định	4	4	Hoàn tất Hồ sơ đầy đủ mức 4	CN Thảo	Trong năm
C4.6	Chất thải lỏng bệnh viện được quản lý chặt chẽ, xử lý an toàn và tuân thủ theo đúng quy định	4	4	Hoàn tất Hồ sơ đầy đủ mức 4	CN Thảo Ds Diễm	Trong năm
C5	C5. Năng lực thực hiện kỹ thuật chuyên môn (5) (điểm x2)
C5.1	Thực hiện danh mục kỹ thuật theo phân tuyến kỹ thuật	3	3	Rà soát, cập nhật bổ sung phân tuyến kỹ thuật	Bs Thạch Trưởng phó khoa Đd trưởng khoa	Qúy I/2019
C5.2	Nghiên cứu và triển khai áp dụng các kỹ thuật mới, phương pháp mới	4	4	Triển khai ít nhất 05 kỹ thuật tuyến trên	Bs Thạch Trưởng phó khoa Đd trưởng khoa	Qúy I/2019
C5.3	Áp dụng các hướng dẫn quy trình kỹ thuật khám bệnh, chữa bệnh và triển khai các biện pháp giám sát chất lượng	3	3	Lập danh sách các quy trình khám bệnh chữa bệnh mang tính thường quy tại bệnh viện	Bs Thạch Trưởng phó khoa Đd trưởng khoa	Trong năm
C5.4	Cập nhật các hướng dẫn chẩn đoán và điều trị	3	4	Xây dựng lại Hướngdẫn chẩn đoán điều trị của khoa. Mỗi khoa xây dựng ít nhất cho 10 bệnh thường gặp. Có mời đại diện cơ quan BHYT và Sở Y tế tham gia.	Bs Thạch Trưởng phó khoa Đd trưởng khoa	Trong năm
C5.5	Áp dụng các hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đã ban hành và giám sát việc thực hiện	3	3	-Trưởng,phó khoa; Điều dưỡng trưởng khoa giám sát đánh giá việc tuân thủ áp dụng Hướng dẫn chẩn đoán điều trị và Quy trình chuyên môn kỹ thuật của bộ phận mình phu trách hàng ngày. - Đội kiểm tra BV kiểm tra việc tuân tủ trong đợt kiểm tra; "- Gíam đốc có chế tài xử lý những trường hợp cố tình không tuân thủ.	Bs Thạch Trưởng phó khoa Đd trưởng khoa	Trong năm
C6	C6. Hoạt động điều dưỡng và chăm sóc người bệnh (3)
C6.1	Hệ thống điều dưỡng trưởng được thiết lập và hoạt động hiệu quả	3	3	-Xây dựng 10 chỉ số đánh giá chất lượng chăm sóc người bệnh.Trong đó có 05 chỉ số cụ thể như: Loét tì đè, tỷ lệ tuân thủ Quy trình kỹ thuật, tỷ lệ sự cố y khoa do dùng thuốc, tỷ lệ Điều dưỡng tham gia đào tạo liên tục, tỷ số điều dưỡng/ giường bệnh… - Đào tạo chứng chỉ Quản lý Điều dưỡng cho 04 Điều dưỡng trưởng ( Thủy, Thu, Lê, Bích Trâm)	NHS Lệ	Qúy I-II/2019
C6.2	Người bệnh được điều dưỡng hướng dẫn, tư vấn điều trị và chăm sóc, giáo dục sức khỏe phù hợp với bệnh đang được điều trị	4	5	- LKH tập huấn Kỹ năng truyền thông GDSK cho Điều dưỡng, HS từ >90%. "-Tiến hành nghiên cứu đánh giá hiệu quả hoạt động truyền thông giáo dục sức khỏe cho người bệnh, có báo cáo đánh giá, trong đó chỉ ra những nhược điểm cần khắc phục.	NHS Lệ	Trong năm
C6.3	Người bệnh được chăm sóc vệ sinh cá nhân trong quá trình điều trị tại bệnh viện	2	3	-LKH chăn sóc cho toàn bộ người bệnh chăm sóc cấp I tại các khoa lâm sàng. - Tập huấn lại cách LKH chăm sóc, thống nhất mẫu mã, cách ghi chép trong HSBA cho phù hợp với quy định về HSBA.	NHS Lệ Hội đồng Điều dưỡng. Hội đồng KHKT.	Qúy I/2019
C7	C7. Năng lực thực hiện chăm sóc dinh dưỡng và tiết chế (5)
C7.1	Bệnh viện thiết lập hệ thống tổ chức để thực hiện công tác dinh dưỡng và tiết chế trong bệnh viện	2	3	-Thành lập khoa Dinh dưỡng tiết chế; Lãnh đạo khoa có trình độ đại học chuyên ngành Y; "-Được đào tạo chứng chỉ Dinh dưỡng lâm sàng 3 tháng ( Dự kiến BS Phi)	Bs Phi CN Nguyệt	Qúy I,II/2019
C7.2	Bệnh viện bảo đảm cơ sở vật chất để thực hiện công tác dinh dưỡng và tiết chế trong bệnh viện	3	3	Hoàn tất Hồ sơ đầy đủ mức 3	Bs Phi CN Nguyệt	Qúy I/2019
C7.3	Người bệnh được đánh giá, theo dõi tình trạng dinh dưỡng trong thời gian nằm viện	3	3	Hoàn tất Hồ sơ đầy đủ mức 3	Bs Phi CN Nguyệt	Trong năm
C7.4	Người bệnh được hướng dẫn, tư vấn chế độ ăn phù hợp với bệnh lý	4	4	Hoàn tất Hồ sơ đầy đủ mức 4	Bs Phi CN Nguyệt	Trong năm
C7.5	Người bệnh được cung cấp chế độ dinh dưỡng phù hợp với bệnh lý trong thời gian nằm viện	2	3	Khoa dĩnh dưỡng tiết chế phối hợp Bếp ăn từ thiện cung cấp suất ăn bệnh lý cho BN THA, Suy thận, Đái tháo đường	Bs Phi CN Nguyệt	Trong năm
C8	C8. Chất lượng xét nghiệm (2)
C8.1	Bảo đảm năng lực thực hiện các xét nghiệm huyết học, hóa sinh, vi sinh và giải phẫu bệnh	3	3	Hoàn tất Hồ sơ đầy đủ	Bs Chung Anh Lê	Trong năm
C8.2	Bảo đảm chất lượng các xét nghiệm	3	3	Thực hiện nội kiểm, ngoại kiểm	Bs Chung Anh Lê	Hàng ngày và định kỳ
C9	C9. Quản lý cung ứng và sử dụng thuốc (6)
C9.1	Bệnh viện thiết lập hệ thống tổ chức hoạt động dược	3	3	Hoàn tất Hồ sơ đầy đủ mức 3 ( Mức 4: Lãnh đạo khoa Dược có trình độ sau Đại học)	DS Hà DS Vy DS Thủy	Trong năm
C9.2	Bảo đảm cơ sở vật chất khoa Dược	3	4	-Kiểm soát được số lượng thuốc thông qua hệ thống phần mềm quản lý bệnh viện "- Bổ sung, cập nhật, xây dựng lại quy trình chuẩn cho các hoạt động chuyên môn Dược theo đúng quy định.	DS Hà DS Vy DS Thủy CN Tuấn	Qúy I/2019
C9.3	Cung ứng thuốc và vật tư y tế tiêu hao đầy đủ, kịp thời, bảo đảm chất lượng	4	4	Hoàn tất Hồ sơ đầy đủ mức 4	DS Hà DS Vy DS Thủy	Trong năm
C9.4	Sử dụng thuốc an toàn, hợp lý	3	4	Thực hiện việc ra lẻ thuốc cho từng người bệnh Tiến hành khảo sát đánh giá việc sử dụng thuốc an toàn hợp lý Báo cáo đánh giá việc sử dụng thuốc, chỉ ra những nhược điểm cần khắc phcụ và đề xuất giải pháp cải tiến chất lượng. Lập kế hoạch tập huấn về hiệu quả và độ an toàn khi sử dụng thuốc 1 năm/lần	DS Hà DS Vy DS Thủy	Qúy II/2019
C9.5	Thông tin thuốc, theo dõi báo cáo phản ứng có hại của thuốc (ADR) kịp thời, đầy đủ và có chất lượng	3	3	Xây dựng bảng thông tin thuốc Khảo sát đánh giá tình hình thực hiện thông tin thuốc, theo dõi và báo cáo phản ứng có hại của thuốc	DS Hà DS Vy DS Thủy	Trong năm
C9.6	Hội đồng thuốc và điều trị được thiết lập và hoạt động hiệu quả	3	4	Hội đồng Thuốc & điều trị Tổ chức tập huấn về sử dụng thuốc cho nhân viên y tế ít nhất 2 lần/năm	Ds Vy HĐ Thuốc&điều trị	6 tháng/lần
C9.6		3	4	Phân tích đánh giá sử dụng thuốc ABC/VEN và có báo cáo kết quả phân tích định kỳ hàng năm	DS Vy DS Thủy DS Hà	1 năm/lần
C10	C10. Nghiên cứu khoa học (2)
C10.1	Tích cực triển khai hoạt động nghiên cứu khoa học	3	3	Hoàn tất Hồ sơ đầy đủ mức 3	CN Nguyệt	Trong năm
C10.2	Áp dụng kết quả nghiên cứu khoa học trong hoạt động bệnh viện và các giải pháp nâng cao chất lượng khám, chữa bệnh	3	3	Lập kế hoạch triển khai áp dụng đề tài NCKH vào thực tiễn; QĐ ứng dụng đề tài Báo cáo kết quả ứng dụng đề tài	CN Nguyệt	Qúy I/2019
D	PHẦN D. HOẠT ĐỘNG CẢI TIẾN CHẤT LƯỢNG (11)
D1	D1. Thiết lập hệ thống và cải tiến chất lượng (3)
D1.1	Thiết lập hệ thống quản lý chất lượng bệnh viện	5	5	Hoàn tất Hồ sơ ở mức 5	Lãnh đạo đơn vị	Trong năm
D1.2	Xây dựng và triển khai kế hoạch, đề án cải tiến chất lượng bệnh viện	4	4	Xây dựng 3 đề án cải tiến chất lượng Mỗi khoa/ phòng xây dựng Đề án cải tiến chất lượng riêng của từng khoa/phòng . Mỗi đề án đưa ra ít nhất 1 mục tiêu và 1 kết quả đầu ra cụ thể Triển khai thực hiện và báo cáo kết quả định kỳ 1 quý/lần	ĐD Trâm Trưởng phó khoa Đd trưởng khoa	Qúy I/2019
D1.3	Xây dựng văn hóa chất lượng	4	4	Xây dựng bộ nhận dạng thương hiệu và quy định sử dụng bộ nhận dạng thương hiệu Áp dụng bộ nhận dạng thương hiệu trên toàn bộ các hoạt động chính thức cuả đơn vị	ĐD Trâm	Qúy I/2019
D2	D2. Phòng ngừa các sự cố khắc phục (5)
D2.1	Phòng ngừa nguy cơ, diễn biến bất thường xảy ra với người bệnh	3	3	Hoàn tất Hồ sơ ở mức 3 ( Mức 4: Có máy thở)	ĐD Vy CN Hằng	Trong năm
D2.2	Xây dựng hệ thống báo cáo, phân tích sự cố y khoa và tiến hành các giải pháp khắc phục	3	4	Tiến hành rà soát ít nhất 1 lần/ năm việc ghi chép báo cáo sự cố y khoa tại Bệnh viện	CN Lang CN Hằng ĐDTrâm	6 tháng/lần
D2.3	Thực hiện các biện pháp phòng ngừa để giảm thiểu các sự cố y khoa	2	3	Gíam sát việc áp dụng bảng kiểm an toàn phẫu thuật thủ thuật Báo cáo giám sát việc áp dụng bảng kiểm an toàn phẫu thuật, thủ thuật Xây dựng bảng kiểm đánh giá việc tuân thủ ít nhất 10 quy trình kỹ thuật; Có báo cáo sự cố gần như sắp xảy ra	CN Lang CN Hằng ĐDTrâm	6 thang
D2.4	Bảo đảm xác định chính xác người bệnh khi cung cấp dịch vụ	4	4	Hoàn tất Hồ sơ ở mức 4	CN Lang CN Hằng ĐDTrâm	Trong năm
D2.5	Phòng ngừa nguy cơ người bệnh bị trượt ngã	4	4	Giường bệnh mua từ năm 2016 có thiết kế an toàn, thành giường hoặc thanh chắn hạn chế nguy cơ trượt ngã	CN Lang CN Hằng ĐDTrâm	Trong năm
D3	D3. Đánh giá, đo lường, hợp tác và cải tiến chất lượng (3)
D3.1	Đánh giá chính xác thực trạng và công bố công khai chất lượng bệnh viện	4	4	Hoàn tất hồ sơ đầy đủ Điểm do Bệnh viện tự đánh giá cao hơn điểm do SYT dưới 5%	ĐD Trâm	Hàng quý
D3.2	Đo lường và giám sát cải tiến chất lượng bệnh viện	4	4	Hoàn tất hồ sơ đầy đủ	ĐD Trâm	Hàng quý
D3.3	Hợp tác với cơ quan quản lý trong việc xây dựng công cụ, triển khai, báo cáo hoạt động quản lý chất lượng bệnh viện	2	3	Thực hiện Video giới thiệu về Hoạt động QLCL Bệnh viện và đăng tải lên mục CTCL Bộ Y tế	ĐD Trâm Bs Hân	Theo quy định
E	PHẦN E. TIÊU CHÍ ĐẶC THÙ CHUYÊN KHOA
E1	E1. Tiêu chí sản khoa, nhi khoa (áp dụng cho bệnh viện đa khoa có khoa Sản, Nhi và bệnh viện chuyên khoa Sản, Nhi) (4)
E1.1	Bệnh viện thiết lập hệ thống tổ chức chăm sóc sản khoa và sơ sinh	3	3	Tỷ lệ nữ hộ sinh có trình độ Đại học chiếm 30%	Bs Khánh, CN Trâm	Trong năm
E1.2	Bệnh viện thực hiện tốt hoạt động truyền thông sức khỏe sinh sản trước sinh, trong khi sinh và sau sinh	4	4	Lập kế hoạch và Tổ chức thực hiện Kế hoạch Truyền thông GDSK; Tổ chức lớp học tiền sản và hậu sản định kỳ cho phụ nữ mang thai, bà mẹ cho con bú ít nhất 1 tháng/lần. Xây dựng tài liệu phù hợp, trong đó có nội dung Nuôi con bằng sữa mẹ	Bs Khánh, CN Trâm	1 tháng/lần
E1.3	Bệnh viện tuyên truyền, tập huấn và thực hành tốt nuôi con bằng sữa mẹ theo hướng dẫn của Bộ Y tế và UNICEF	2	4	Thống kê số liệu đầy đủ chính xác, kịp thời theo quy định; Đào tạo 01 nhân viên chuyên trách nuôi con bằng sữa mẹ có chứng chỉ/chứng nhận.	Bs Khánh, CN Trâm	Trong năm
E2	E2. Tiêu chí nhi khoa (áp dụng cho bệnh viện đa khoa có khoa Sản, Nhi và bệnh viện chuyên khoa Sản, Nhi) (4)
E2.1	Bệnh viện thiết lập hệ thống tổ chức chăm sóc nhi khoa	2	2	Đào tạo 01 Điều dưỡng Nhi	Bs Vân	Qúy I,II/2019
	Tổng điểm	280	297
	Điểm nhân hệ số	302	319
	Điểm trung bình	3.39	3.58
						NGƯỜI THỰC HIỆN