|
|
||
|
|
PHẢN HỒI PHÂN TÍCH SỰ CỐ GHI NHẬN TRONG QUÝ III/2019
Tên sự cố |
Phân loại sự cố |
Nguyên nhân |
Hậu quả |
Giải pháp |
Hiệu quả |
Đánh giá |
||
Tại phòng bệnh khoa cấp cứu Điều dưỡng lấy viên thuốc không đúng với y lệnh. Phát hiện kịp thời không đưa cho người bệnh. |
Sự cố sắp xảy ra |
Do Điều dưỡng thiếu tập trung vào cong tác thực hiện y lệnh |
Chưa xảy ra do phát hiện và ngưng thực hiện y lệnh kịp thời |
Nhắc nhở Điều dưỡng cần tập trung khi thực hiện y lệnh trên người bệnh; Điều dưỡng trưởng khoa thường xuyên đôn đốc, nhắc nhở, giám sát việc thực hiện các y lệnh trong khoa. |
Bệnh nhân được thực hiện thuốc dúng y lệnh |
Không có sự cố xảy ra tương tự sau ngày báo cáo sự cố đến nay. |
||
Bệnh nhân vào viện gãy mắt cá chân phải mà toàn bộ hồ sơ bệnh án ghi chân trái. Khi hội chẩn mổ phát hiện. |
Sự cố sắp xảy ra |
Do Bác sĩ và Điều dưỡng chưa cẩn trọng trong việc ghi chép thông tin vào Hồ sơ bệnh án |
Chưa xảy ra do phát hiện trong lúc Hội chẩn trước mổ |
- Sửa lại toàn bộ Thông tin sai lệch trên HSBA; - Nhắc nhở Bác sĩ và Điều dưỡng cần cẩn trọng hơn trong công tác ghi nhận thông tin Bệnh nhân vào HSBA |
Thông tin HSBA đã được sửa lại, Bệnh nhân được mổ mắt cá chân phải không bị nhầm lẫn |
Không có trường hợp xảy ra sự cố tương tự sau ngày báo cáo đến nay |
||
Bệnh nhân nữ đang điều trị tại khoa nội đi vệ sinh trượt chân té cầu thang |
Sự cố đã xảy ra |
Do nhà vệ sinh ẩm ướt trơn trượt |
Bệnh nhân không bị vết thương. |
-Hộ lý lau dọn Nhà vệ sinh, trang bị thảm lau chân khô ráo; -Điều dưỡng nhắc nhở Bệnh nhân cần cẩn thận hơn khi đi vệ sinh; -Trang bị bảng cảnh báo Hướng dẫn trượt ngã trước Nhà vệ sinh |
Bệnh nhân đã được đưa đi khám ngoại |
Không có sự cố trượt ngã từ sua ngày báo cáo sự cố đến nay. |
Nơi nhận: - Lãnh đạo YTDK; - Các khoa,phòng; - Lưu HĐQLCLBV. |
TM. HỘI ĐỒNG CHỦ TỊCH
GIÁM ĐỐC trang cá độ bóng đá DIÊN KHÁNH Phạm Tấn Đức |